Подаграта е възпалителен артрит, причинен от отлагането на кристали от мононатриев урат в синовиалната течност и други тъкани. Заболяването е свързано с наличието на хиперурикемия, която се дефинира като нива на серумния урат >404 mcmol/l.
Посочената по-горе стойност представлява и горната граница на разтворимостта на серумния урат при физиологични температура и pH. Хората не продуцират уриказа и не могат да превръщат урата в разтворимия алантоин като краен продукт на пуриновия метаболизъм. Хиперурикемията, предизвикана от свръхпродукцията на урат или по-често - от намалената екскреция с бъбреците, е необходимо, но и достатъчно условие за възникване на подагра.
Окончателното поставяне на диагнозата изисква аспирация от синовиална течност или тофус, за да се идентифицират кристалите от мононатриев урат чрез поляризираща микроскопия. Това изследване на се извършва рутинно в клиничната практика, а и може да не се наблюдава хиперурикемия по време на острите подагрозни пристъпи.
Диагнозата на острата подагра до голяма степен се поставя клинично на базата на характерна презентация с бързо (в рамките на 24 часа) настъпила силна болка, еритема и подуване на първата метатарзофалангеална става (подагра) или друго типично разпределение. Диференциалната диагноза на острата подагра включва: калциев пирофосфат дехидрат- или други кристал индуцирани артрити и септична става. Ставната аспирация и последващо оцветяване по Грам може да разграничи последната.
Главната цел на терапията на острия подагрозен пристъп е бързото облекчаване на болката. Опциите за лечение включват: нестереоидни противовъзпалителни средства (НСПВС), колхицин, глюкокортикоиди и кортикотропин. Агентът на избор, дозата и продължителността на терапията се определят от съпътстващите заболявания, както и от тежестта на подаграта.
Агенти на пръв избор при остра атака са НСПВС и колхицин. Като допълнителни мерки могат да се приложат лед и почивка в областта на засегната става. НСПВС трябва да се избягват при пациенти с бъбречно или чернодробно увреждане, хеморагично заболяване, застойна сърдечна недостатъчност, алергия. НСПВС са свързани с повишен риск от нежелани тромботични и гастроинтестинални инциденти.
Naproxen трябва да се използва в доза 375-500 мг орално два пъти дневно в продължение на 3 дни, след което - 250-375 мг орално два пъти дневно в продължение на 4-7 дни или до прекратяване на пристъпа. Indometacin се прилага в дози 50 мг орално три пъти дневно в продължение на 3 дни и след това 25 мг 3 пъти дневно в продължение на 4-7 дни или до спиране на пристъпа.
Според рандомизирано проучване, колхицин 1.2 мг в началото на пристъпа, последван от 0.6 мг след 1 час е свързан с по-голям шанс спрямо плацебо за намаляване на болката с 50% или повече в рамките на 24 часа . Колхицин трябва да се избягва при по-възрастни лица и при пациенти с бъбречно или чернодробно увреждане, както и ГИ симптоми. Да се имат предвид множеството междулекарствени взаимодействия.
Когато употребата на НСПВС и колхицин не се понася от пациента или е противопоказана, могат да се приложат глюкокортикоиди като prednisolone или prednisone или corticotropin.
За превенция на острите пристъпи и развитието на тофи при пациенти с подагра е възможна урат-понижаваща терапия. Такава терапия може да се предприеме при пациенти с хиперурикемия, които имат 2 или повече пристъпа годишно или тофи. Допълнителни аргументи за провеждането на такава терапия са тежестта и честотата на изострянията, наличието на нефролитиаза или други съпътстващи заболявания.
Ксантиноксидазните инхибитори, урикозуричните агенти и уриказните препарати са 3-те класа медикаменти, одобрени за понижаване на уратните нива. Allopurinol е най-често предписвания ксантиноксидазен инхибитор с приемлив профил на безопасност при повечето пациенти. Около 2% от пациентите развиват лек обрив, като животозастрашаваща свърхчувствителност се наблюдава рядко. Дози: типична доза от 300 мг/ден, до 800 мг/ден при лица с нормална ренална функция.
Febuxostat е друг ксантиноксидазен инхибитор и втори препарат на избор. Начална доза - 40 мг орално, повишаване на дозата до 80 мг след 2-4 седмици при необходимост за достигане на таргетни уратни нива. Противопоказана е съпътстващата употреба на тефилин. Не са необходими дозови корекции при лицата с лека до умерена бъбречна или чернодробна недостатъчност.
Probenecid, sulfinpyrazone, benzbromarone и други урикозурични препарати блокират бъбречната тубулна реабсорбция на урат, но са противопоказани при пациенти с история за нефролитиаза.
Тъй като бързото понижаване на уратните нива е свързано с развитието на подагрозни пристъпи, се препоръчва профилактика на последните чрез колхицин 0.6 мг един или два пъти дневно в началните етапи на урат-понижаващата терапия.
