Към настоящия момент на пазара се предлагат 5 антагониста на тумор-некротизиращ фактор алфа (анти-TNF): adalimumab (Humira®), certolizumab (Cimzia®), etanercept (Enbrel®), infliximab (Remicade®), и golimumab (Simponi™).

Препаратите имат леки разлики в специфичния си механизъм на действие, но като цяло всичките пет са взаимно заменяеми от гледна точка на клинична и радиологична ефективност, профил на страничните ефекти, цена. Оттук изниква въпросът за лекар и пациент: кой агент да изберем? Ще ви предложим няколко факта, които трябва да бъдат взети предвид при вземане на подобно решение:

1. История
Препаратите са одобрени от FDA за лечение на ревматоиден артрит в следния хронологичен ред: etanercept (1998), adalimumab (2002), infliximab (2006), certolizumab и golimumab (2009). Някои биха избрали по-стария, по-утвърден препарат, с добре известен профил на безопасност и все пак бихте ли избрали одобрения преди година препарат вместо този, наличен на пазара в продължение на 12 години? Вижте по-долу!

2. Молекулярна структура
Etanercept е фузионен протеин, който свързва 2 TNF молекули към Fc фрагмента на IgG1 антитяло. По този начин препаратът свързва свободния TNF, пречейки на неговото свързване към TNF рецептора на мононуклеарните левкоцити.

Останалите четири молекули са моноклонални протеини, които се свързват към циркулиращия и клетъчно-свързания TNF. Infliximab e химерен 1/4 миши - 3/4 човешки протеин.

Разликите в структурата оказват ефект върху клиничната приложимост на препаратите. Всички имат почти еднакви клинични ефекти при пациенти с ревматоиден артрит и спондилоартропатии (SpA), но по неизвестна причина etanercept е неефективен при IBD, увеит и може би - саркоидоза. Etanercept е ефикасен при лечението на периферно и аксиално ставно възпаление, свързано със SpA, но тъй като не повлиява свързания увеит и IBD, ревматолозите избягват неговата употреба при SpA, използвайки моноклонален анти-TNF агент.

Infliximab е единственият анти-TNF агент, който трябва да се прилага интравенозно; останалите имат подкожна апликация. Освен това infliximab е свързан с по-голяма честота на алергични реакции, поради наличието на миши компонент.

3. Честота на дозиране, път на прилагане

Имайки предвид факта, че всички анти-TNF агенти имат сходна ефективност и профил на безопасност, повечето пациенти биха предпочели този позитивен ефект да е свързан с по-малко инжекции на месец. След първоначални интравенозни натоварващи дози, infliximab се прилага веднъж на всеки 8 седмици интравенозно.Неудобството е интравенозното приложение, т.е пациентите на могат да прилагат препарата сами. Останалите агенти имат подкожно приложение, затова препаратът на избор би бил този с най-дълъг период между отделните дози. Golimumab има ежемесечно дозиране, certolizumab - веднъж на всеки две седмици (и евентуално веднъж месечно). При certolizumab всеки път са необходими две инжектирания.

4. Избор на лекуващия ревматолог
Ревматолозите, както повечето лекари, избират по-често препарати, които имат по-дълга история и с които имат най-позитивен опит, независимо от дозовия интервал и начин на приложение. По-възрастните ревматолози предпочитат препарати, които са били на пазара най-много, докато по-новите - нямат афинитет към специфичен препарат, най-вероятно заради по-малкия опит с който и да е от тях.

5. Цена
Всички анти-TNF препарати са еднакво скъпи - 15-20 000$ на година. В САЩ цената обикновено се поема от застрахователните компании и лекарите обикновено не вземат предвид фактора цена при формиране на избора си. В България са регистрирани infliximab, etanercept и adalimumab. И трите препарати са реимбурсирани 75%, като фирмите поемат останалите 25% от цената. при etanercept и adalimumab.

6. Профил на безопасност
Инфекциите - бактериални и вирусни, са най-честият и клинично значим нежелан ефект на всички анти-TNF агенти. Всички пациенти трябва да бъдат скринирани за хепатит В и С. Туберкулозата е сравнително рядка - най-вероятно заради ефективността на туберкулозния скрининг с 5-TU PPD и квантиферонови тестове.

Колко анти-TNF препарата да използваме преди преминаването към друг агент с различен механизъм на действие (т.е блокада на костимулацията/Т-клетъчна супресия с abatacept [Orencia®], В-клетъчна супресия с rituximab [MabThera®], IL-6 блокада с tocilizumab [RoActemra®].

Повечето ревматолози дават период от около 3 месеца на всеки анти-TNF-препарат. Ако първият анти-TNF не доведе до значително клинично подобрение (дефинирано чрез DAS28, CDAI, SDAI или HAQ), се назначава нов анти-TNF. Приблизително 50% от пациентите, неповлияли се от първия анти-TNF, отговарят задоволително на терапията от втора линия с друг подобен препарат.