В Mayo Clinic Proceedings бяха публикувани препоръки за превенция на рекурентния инсулт. Според ръководството освен контрола на модифициращите се рискови фактори, на главно място стои приемането на антитромбоцитна терапия от почти всички пациенти с преживян исхемичен инсулт.

Инсултът е една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в развитите страни. Икономическите последици от инсулта, включително цената на здравните грижи и икономическата продуктивност, са значителни. Това са главните причини, поради които превенцията на инсулта, вкл. третиране на подлежащите причини, има огромно клинично значение.

Главната причина, водеща до исхемичен инсулт, това е атеросклеротичната съдова болест. Последната води до запушване и тежки стенози на основни вътре- и извънчерепни артерии. Атеросклерозата води и до стесняване на малките артерии, проникващи в мозъка.

Коронарната болест на сърцето, или атеросклерозата на коронарните артерии, може да доведе до инфаркт на миокарда, който от своя страна често става индиректна причина за кардиоемболен инсулт. Предсърдното мъждене и кардиоемболният инсулт могат да усложнят една исхемична болест на сърцето.

Някои рискови фактори, свързани с повишен риск от прогресирала атеросклероза и исхемичен инсулт, не могат да бъдат модифицирани. Това са възраст, пол, етнос, фамилна обремененост и преждевременно съдово заболяване. Някои състояния, които ускоряват хода на атеросклерозата, могат да бъдат повлияни.

При пациентите със симптоматично исхемично цереброваскуларно заболяване, основен аспект в лечението е превенцията на рекурентния инсулт, инфаркта на миокарда и другите исхемични инциденти. Това изисква оптимален контрол на модифициращите се рискови фактори, които ускоряват развитието на атеросклеротичната болест - хипертония, хиперлипидемия, диабет, тютюнопушене.

Контролът на хипертонията включва достигане на нормотензивност, като трябва да се има предвид, че не съществува идеален унифициран антихипертензивен режим.

Съществуват данни, че агресивното понижаване на холестероловите нива може слабо да повиши риска от хеморагичен инсулт. Все пак ползите от статиновата терапия при намаляването на риска рекурентен исхемичен инсулт и други исхемични инциденти значително превишават рисковете, свързани с евентуално кървене. При пациенти със захарен диабет терапията трябва да включва агресивен контрол на кръвното налягане, липидните и глюкозни нива.

При някои пациенти може да се наложи провеждането а по-агресивни интервенции като каротидна ендартеректомия и ендоваскуларна терапия. При избрани пациенти каротидната ендартеректомия може да се приложи като съпътстваща антитромбоцитната терапия процедура. Ранни резултати от проучвания сочат, че при други пациенти с атеросклероза на церебралните съдове полза имат екстракраниалните байпас оперативни техники и стентирането на каротидната артерия.

Ключовият момент в превенцията на рекурентния инсулт и другите сърдечносъдови инциденти при пациентите с повишен риск си остава прилагането на антитромбоцитни препарати, които трябва да бъдат предписани на почти всички пациенти с прекаран исхемичен инсулт. Терапевтичните опции включват: aspirin, aspirin + dipyridamole с удължено освобождаване или clopidogrel. Терапевтичният избор трябва да се ръководи от предишните провеждани от пациента терапии и от историята за предишни исхемични инциденти, алергии и други потенциални противопоказания.

Специфични препоръки за антитромботична терапия при пациенти с исхемичен инсулт от некардиоемболен произход

- антитромбоцитните препарати са за предпочитане пред оралните антикоагуланти
- препоръчителни първоначални режими: aspirin (50 - 325 mg/ден), комбинация, включваща aspirin + dipyridamole със забавено освобождаване, или clopidogrel.
- за предпочитане - комбинация aspirin + dipyridamole със забавено освобождаване пред монотерапия с aspirin
- вместо монотерапия с aspirin, може да бъде назначен clopidogrel
- clopidogrel e разумна опция при пациенти, които са хиперчувствителни към аспирин
- добавянето на aspirin към терапията с clopidogrel увеличава риска от кървене.

www.doctorbg.com