Птичият грип е инфекциозна болест, която засяга птиците и се причинява от грипни вируси от тип А. Инфекцията може да причини широк спектър от симптоми при птиците, вариращи от леко заболяване, протичащо незабелязано, до бързо развиваща се фатално заболяване, предизвикващо тежки епидемии.

Вирусите на птичия грип обикновено не заразяват хора. Има обаче случаи, в които високо патогенни щамове инфектират хора, причинявайки остро респираторно заболяване. В повечето случаи заразените хора са били в близък контакт с инфектирани домашни птици или предмети, контаминирани с техни изпражения. Въпреки това има възможности и доста висока вероятност вирусите да мутират така, че да се повиши трансмисивността им сред хора, като по този начин вероятността от грипна пандемия неимоверно нараства.

Какво е птичият грип?
Птичият грип е заразно заболяване по животните, причинявано от вируси, които обикновено инфектират само птици, а в редки случаи и прасета. Вирусите на причия грип са силно видово-специфични, но в редки случаи преминават видовата бариера и инфектират хора.

При домашните птици инфекцията с вируса на птичия грип води до развитие на две основни форми на заболяване, различаващи се по степента на вирулентност. Така наречената „слабо патогенна” форма обикновено причинява леки симптоми (разрошена перушина, спад в яйцеснасянето) и лесно може да остане незабелязана. Силно патогенната форма протича доста по-драматично. Тя се разнася много бързо сред домашните животни, причинявайки поражения на много вътрешни органи, а смъртността може да достигне 100% в рамките на 48 часа.

Кои вируси причиняват заболяването?
Грипните вируси от тип А имат 16Н субтипа и 9N субтипа. Само вирусите от Н5 и Н7 субтиповете причиняват силно патогенната форма на заболяването, въпреки че не всички представители от тези субтипове са високо патогенни и не всички причиняват остра инфекция в домашните птици.

Според съвременните представи Н5 и Н7 вирусите са представени при птиците в тяхната слабопатогенна форма. При циркулацията си в популациите на птиците вирусите могат да мутират, обикновено в рамките на няколко месеца, в силно патогенната си форма. Затова присъствието на Н5 или Н7 вируси в популациите на домашни птици привличат вниманието, дори в случаите на слабо проявени начални симптоми.

Разпространяват ли мигриращите птици вирусите на птичия грип?
Ролята на мигриращите птици в разпространението на високо патогенната форма на вируса на птичия грип не е напълно изяснена. Дивите водоплаващи птици са смятани за естествен резервоар на всички грипни вируси от тип А. Те вероятно разнасят грипния вирус без проява на поражения по самите тях. Известно е, че те пренасят грипни вируси от Н5 и Н7 субтипове, но обикновено в слабо патогенната им форма. Предполага се, че мигриращите водоплаващи птици може да пренесат слабо патогенни Н5 и Н7 вируси на домашните птици, където вирусите претърпяват мутации, превръщащи ги в силно патогенни агенти.
В миналото силно патогенни вируси са били изолирани в много редки случаи от мигриращи птици, обикновено намерени мъртви в областите на разпространение на заразата по домашните птици. Това откритие предполага, че водоплаващите птици не са агентите, чрез които се осъществява трансмисията на тези вируси, тъй като те също загиват от болестта. Последните изследвания обаче показват, че някои мигриращи птици пренасят вируса директно в неговата силно патогенна форма.

Какво е особеното при настоящите прояви на птичия грип при домашните птици?
Настоящите прояви на високо патогенната форма на птичия грип, които започват към средата на 2003 год. в Югоизточна Азия са сред най-големите и силни в историята. Никога преди не са били засягани толкова страни едновременно, в резултат на което са унищожени милиони домашни птици.
Вирусът-причинител, грипен вирус H5N1, се оказва особено упорит. Въпреки унищожаването на над 150 млн. птици, вирусът се смята за ендемичен в много части на Индонезия и Виетнам, в някои части на Камбоджа, Китай, Тайланд и вероятно НДР Лаос. Установяването на контрол над болестта се очаква да отнеме няколко години.

Вирусът H5N1 също е от особено значение за човешкото здраве, както бе установено в последните няколко години.

Какви са последствията за човешкото здраве?
Широкото разпространение на H5N1 сред домашните птици крие два основни риска за човешкото здраве:

Първият е рискът от директна инфекция когато вирусът преминава видовата бариера и се предава директно от птица на човек, което води до остро протичащо заболяване. От вирусите, причиняващи птичи грип и преминаващи видовата бариера, инфектирайки хора, H5N1 е причинил най-голям брой инфекции и смъртни случаи при хората. За разлика от нормалния сезонен грип, при който се проявяват леки респираторни симптоми, заразяването с вирус от тип H5N1 протича бурно, с усложнена клинична картина и висок риск от летален изход. Вирусна пневмония и отказ на множество органи са много характерни за такава инфекция. По последни наблюдения повече от половината такива случаи приключват фатално.

Вторият възможен риск е още по-значителен. Той е свързан с възможността вирусът да се промени във високо патогенна форма, която да е силно инфекциозна за хората и да може лесно да се предава от човек на човек. Такава промяна във вируса може да отбележи избухването на глобална пандемия.

Случаи на птичи грип при хора са регистрирани в Камбоджа, Индонезия, Тайланд и Виетнам. Хонконг има два епидемични взрива в миналото – през 1997 год. когато с H5N1 са заразени 18 човека, 6 от които умират. През 2003 год. има 2 инфекции с един смъртен случай, в хонконгско семейство, пътувало в Южен Китай.

Как се инфектират хората?

Основният път на инфекцията при хорат започва при контакт с инфектирани домашни или диви птици, повърхности или предмети, замърсени с техни изпражнения. Повечето случаи на инфектирани с вируса на птичия грип хора са локализирани в селскостопански райони или близките им околности, където повечето домакинства притежават домашни птици (кокошки, патици), които често влизат в къщите или се разхождат свободно на местата, където играят децата. Тъй като вирусната инфекция при птиците протича като ентерална, в изпражненията им количеството на вируса е огромно. В споменатите условия рискът от заразяване чрез влизане в контакт със замърсени предмети и повърхности е съществен. Още повече поради причината, че повечето домакинства в Азия са зависими от тези домашни птици за осигуряване на прехраната си и някакъв доход, много семейства продават или заколват и консумират птиците, които проявят признаци на заболяването, която практика трудно може да бъде променена. Излагането на инфекцията обикновен е по време на заколването, оскубването на перата, разфасоването и подготовката на месото за готвене.

Безопасно ли е да се консумират птици и птичи продукти?
Безопасното консумиране на продукти от птичи произход е свързано със спазването на определени хигиенни правила, което се отнася за регионите, където има епидемични взривове. Необходимо е тези продукти да се приготвят по определени предписания. Вирусът H5N1 е термично неустойчив. Нормалната температура, използвана при готвене (70оС) е напълно достатъчна, за да убие вируса. Трябва да е сигурно, че храната е напълно термично обработена (да няма полусурови участъци в нея) и яйцата са достатъчно добре сварени (не рохки). Трябва да се има предвид и рискът от кръстосано контаминиране на други продукти, били в контакт със сурови птичи продукти. За да се предотврати, необходимо е суровите птичи продукти да се съхраняват отделно от другите продукти, които се консумират без да преминават термична обработка. При обработката на птиче месо ръцете трябва да се мият, а повърхностите да се дезинфекцират. Топлата вода и сапунът са напълно достатъчни за целта. В райони, където има риск от епидемичен взрив, не се препоръчва използването на сурови яйца в продукти, които няма да претърпят по-нататъшна термична обработка.

Райони, в които няма опасност от заразяване с вируси на птичия грип, храната може да се приготвя както обикновено, спазвайки разбира се, необходимите санитарно-хигиенни норми.

Птичият грип не се предава чрез сготвена храна. До момента няма доказателства за случай, при който има заразено лице след консумация на правилно приготвени птици или птичи продукти, дори в случаи когато тези продукти са били инфектирани с вирус H5N1.

Разпространява ли се лесно вирусът от птици на хора?
Не повече от 100 случая на заразени хора са доказани със сигурност до момента, които са доста малко в сравнение с огромния брой птици, засегнати от вируса. Ако прибавим и множеството възможни пътища на инфектиране, особено в районите, където домашните птици са нещо обикновено, то можем да намалим вероятността за трансмисия птица-човек още повече. Все още не е изяснено защо някои хора се заразяват, а други не при еднакви условия и излагане на болестотворния агент

Какъв е рискът от пандемия?
Пандемия може да настъпи, когато са налице 3 условия: поява на нов вирусен субтип; този вирус инфектира хора, причинявайки остро протичащо заболяване; вирусът се разпространява лесно и бързо сред човешката популация. Вирусът H5N1 отговаря на първите две условия – сравнително нов вирус за хората (H5N1 вирусът никога не е циркулирал свободно сред хората) и е инфектирал над 100 човека, убивайки повече от половината. Никой не би имал имунитет при поява на пандемия на вирус, подобен на H5N1.



Така че от трите условия за глобална пандемия на H5N1 вируса, все още не е налице само последното – ефективна трансмисия на вируса от човек на човек. Рискът вируса да придобие тази способност ще съществува докато има възможности да се инфектират хора, които пък ще съществуват докато вирусът продължава да циркулира в птиците. Тази стряскаща ситуация може да стане реална до няколко години.

Какви промени са нужни на H5N1 вируса, за да стане пандемичен вирус?
Вирусът може да повиши трансмисивността си сред човешката популация чрез два основни механизма. Първият е така наречената реасортация, процес на генетичен обмен на наследствен материал между човешки и птичи вируси, вследствие на коинфекция на човек или прасе. Реасортацията може да има като резултат напълно трансмисивен вирус, проявяващ се чрез внезапен взрив на инфекциите с експлозивно разпространение.

Вторият механизъм е много по-бавен и постепенен – пораждане на адаптивни мутации, в следствие на което нараства възможността на вируса да се свързва с човешките клетки при всяка следваща инфекция. Адаптивните мутации на вируса се манифестират с малки изолирани групи от случаи на инфекция, имащи съмнения за предаване от човек на човек. Този механизъм би дал на света известно време да реагира на заплахата и да приложи някои дефанзивни мерки.

Колко сериозна е опасността от пандемия?
Рискът от пандемия на птичи грип е сериозен. Наред с утвърждаването на заплахата от зараза с вирус H5N1 в Азия, опасността от поява на нови случаи при хората също нараства. Всеки нов случай на инфекция на човек с H5N1 дава на вируса възможност да подобри пътищата за трансмисия при хората, като по този начин се развие в пандемичен щам. Разпространението на вируса в популациите на домашни и диви птици, заемащи все повече и нови територии увеличава възможностите за поява на нови инфекции. докато е невъзможно да се определят времето и интензивността на пандемията, рискът от настъпване на такава нараства.

Има ли други причини за безспокойство?
Има няколко:
• домашните птици екскретират големи количества високо патогенен вирус, без да показват признаци на заболяване и изпълняват ролята на „скрит” резервоар на вируса, продължавайки трансмисията му в други птици. Липсата на рисково поведения при тези птици усложнява допълнително усилията за контрол и премахване на опасността.
• сравнени с вирусите от 1997 и 2004 год., циркулиращите в момента H5N1 вируси са по-смъртоносни за експериментални модели (мишки, порове и др.), а също така с доста по-издръжливи в околната среда, подложени на външни влияния.
• H5N1 разширява кръга от гостоприемници, инфектирайи и убивайки бозайници, които доскоро бяха считани за резистентни към инфекцията с вируси на птичия грип.
• поведението на вируса в неговите естествени резервоари, дивите водоплаващи птици, вероятно се променя. През пролетта на 2005 год. измирането на над 6 000 прелетни птици в резерват в Централен Китай, причинено от високо патогенен щам на H5N1 беше доста необичайно и безпрецедентно. В миналото само две такива прояви са регистрирани – в Южна Африка през 1961 год. (от вирус H5N3) и в Хонконг през зимата на 2002-2003 год. (от вирус H5N1).

Защо пандемиите са толкова страховити явления?
Грипните пандемии са забележителни явления, които бързо могат да се разпространят по целия свят. Веднъж започне ли интернационално разпространение, пандемията се смята за неспираема, като вирусът се разпространява много бързо чрез кащляне или кихане. Фактът, че хората могат да излъчват вируса преди да се проявят симптоми на клинично заболяване допълнително повишават риска от повсеместно разпространение на вируса чрез пътуване на асимптоматични пасажери.

Пандемиите, за разлика от епидемиите, са много редки събития. Те се случват веднъж на 10 до 50 години. Сведенията за пандемиите датират от 16ти век, като а последните 400 години има сведения за поне 31 пандемични ситуации. През 20 век е имало 3 грипни пандемии, като най тежката е тази от 1918 год. – т. нар. Испанска болест. Тежестта на пандемиите и броят на смъртните случаи много силно варират. По време на последната пандемия са инфектирани 25-35% от общата човешка популация. При най-благоприятните прогнози - новият вирус да причинява леко протичащо заболяване, светът би трябвало да очаква жертви от порядъка на 2-7,4 млн. (по изчисления, базирани на данните от пандемията през 1957 год.). Ако щамът, който предстои да се появи, е по-вирулентен, то смъртните случаи биха нарастнали многократно. Пандемията от 1918 год. взема повече жертви от Втората световна война – между 40 и 80 млн.



Кои са най-важните сигнали за предстояща пандемия?
Най-важният предупредителен сигнал е когато бъдат открити клъстери от пациенти със симптоми на грип, тасно свързани по време и място, което предполага почти сигурна трансмисия от човек на човек. Същото значение има и откриване на заболяване със сходна симптоматика сред здравните работници, полагащи грижи за H5N1 инфектирани пациенти. Регистрирането на такива случаи трябва незабавно да породи разследване на всеки вероятен нов случай, да се идентифицира източникът на заразата, да се потвърди диагнозата и със сигурност да се потвърди трансмисията на вируса от човек на човек. Проучвания на вирусите, проведени от референтни лаборатории на СЗО биха могли да подкрепят полевите изследвания чрез откриване на генетични и други промени във вирусите, които са показателни за способностите му да инфектира хора. Поради тази причина СЗО постоянно изисква от засегнатите страни да разпространяват информация за вирусите сред световната научна общност.

Какво е положението с разработването и производството на ваксина?
Все още няма ваксини, които да са ефективни спрямо пандемичния вирус. Ваксини срещу сезонния грип се произвеждат всяка година, но те не биха били ефективни срещу пандемичен грип. Въпреки че в няколко страни се разработва ваксина срещу вирус H5N1, нито един от тези продукти не е готов за масово производство и нито една ваксина няма да бъде широко достъпна на пазара поне няколко месеца след началото на евентуална пандемия.
Няколко клинични изследвания в момента са на път да установят дали експерименталните ваксини осигуряват пълна защита и дали различни вариации в процеса на получаване на ваксината могат да спестят от времето и количеството антиген, който се изисква, като по този начин се ускори процеса на изготвяне на ваксината. Тъй като ваксината трябва много точно да пасне на пандемичния вирус, производството на ваксина за търговски цели няма да започне, докато вирусът-причинител не се появи и не се обяви официално пандемияна сиуация. Настоящият световен капацитет е далеч под необходимия по време на пандемия.

Какви лекарствени средства може да се използват?
Две лекарства (от класа на навраминидазните инхибитори), Oseltamivir (под търговското наименование Tamiflu) и Zanamivir (под търговското наименование Relenza) могат да облекчат симптомите и да намалят продължителността на сезонния грип. Ефективността на невраминидазните инхибитори много зависи от времето на приема им, т.е. трябва да се приемат възможно най-скоро след поява на симптомите (до 48 часа). В случай на заразяване на човек с H5N1 лекарствата могат да подобрат шансовете за оцеляване, ако са приети рано, дори без да са налице клинични симптоми.

Очаква се вирусът H5N1 да е податлив към невраминидазни инхибитори. Резистентност към антивирусни средства от рода на невраминидазните инхибитори засега е пренебрежима, но е вероятно да се открие такава по време на повсеместната употреба на такива медикаменти при евентуална пандемия.

Един по-стар клас антивирусни средства, т. нар. М2 инхибитори – Amantadine и Rimantadine могат да се използват срещу пандемичен грип, но резистентност към тези препарати се развива много бързо и това значително може да ограничи ефективността им спрямо вирусите. Някои циркулиращи в момента щамове на H5N1 са напълно резистентни към тези М2 инхибитори. Но все пак, ако чрез реасортация възникне нов вирус, М2 инхибиторите могат да бъдат ефективни.

Що се отнася до невраминидазните инхибитори, най-съществените ограничения, свързани с тяхното използване, са капацитетът на производството им и цената, която е относително висока за много държави. В момента производствените мощности, които са нарастнали четирикратно само за последните няколко години, са в състояние едва за десетилетие да произведат достатъчно Oseltamivir, за да бъде третирано 20% от световното население. Производсственият процес на Oseltamivir е сложен и времеемък и преместването му в нови съоръжения не е никак лесно.

Засега най-фаталната пневмония, наблюдавана в случаи на инфекция с вирус H5N1, е в резултат на действието на вируса и не може да се третира с антибиотици. Независимо от това, тъй като грипът често е усложнен от вторична бактериална инфекция на белите дробове, антибиотиците могат да са животоспасяващи в случаите на късна проява на пневмония. СЗО смята за разумно за страните в риск да подсигурят предварително адекватни запаси от антибиотици.

Може ли пандемията да бъде предотвратена?
Никой не знае със сигурност. Най-добрият начин за предотвратяване на ежентуална пандемия е да се елиминира вирусът от птиците, но дори този способ, отнесен към близкото бъдеще, се оказва доста съмнителен. СЗО притежава антивирусни средства, дарени от различни фармацевтични компании, достатъчни за пълен курс на лечение на около 3 млн. Пациенти, като данните се отнасят за 2006 год. Изследвания, базирани на метода на математическото моделиране, показват, че тези лекарства могат да се използват с профилактична цел в периода около началото на евентуалната пандемия, за да се намали риска от поява на напълно трансмисивен вирус или поне да се забави международното му разпространение, като така ще се спечели време, през което да се доставят ваксините и да се набавят необходимите количества от тях.



Успехът на тази стратегия, която никога не е била тествана, зависи от верността на няколко предположения относно поведението на пандемичния вирус, което не може да е известно предварително. Успехът също така зависи и от адекватно наблюдение и логистичния капацитет в първоначално засегнатите райони, както и от възможността за ограничаване на движението в и извън засегнатата област. За да се увеличат шансовете за благоприятно туширане на ситуацията е необходимо да се уведоми СЗО, която максимално бързо да окаже необходимата подкрепа. Изключително важно е навреме да се обърне внимание на струпването на групички от случаи, свързани по време и място, с аналогична клинична картина, насочваща вниманието към инфектиране с пандемичен вирусен щам.

Подготвен ли е светът за среща с пандемичен вирус?
Не. Въпреки предварителната информация и предупреждения, отправяни през последните две години, светът е зле подготвен за противодействие при евентуална пандемия. СЗО призовава всички страни да разработят план за действие в кризисна ситуация, но до момента едва около 40 разполагат с такъв. Организацията също призовава страните с адекватни ресурси да се запасят с антивирусни средства, които да използват профилактично в началото на пандемията. Около 30 страни са закупили големи количества такива препарати, но производителите нямат необходимия капацитет да изпълнят тези поръчки достатъчно бързо. Според настоящите тенденции повечето от развиващите се страни няма да имат достъп до антивирусни средства по време на пандемията.


н.с. Лилия Йосифова (ИЕПП - БАН)

www.doctorbg.com