Предсърдното мъждене е сърдечна аритмия, засягаща двете предсърдия на сърцето. Характеризира се с неравномерен сърдечен ритъм, като най-индикативна е липсата на Р-вълна на електрокардиограмата. Предсърдното мъждене е най-честата форма на аритмия, засягаща около 8% от хората над 80 години.

При предсърдното мъждене нормалните импулси, генерирани от синоатриалния възел, са "заглушени" от електрични импулси, изхождащи от предсърдията и белодробните вени. Всичко това води до неправилен камерен ритъм, чиято продължителност може да е от минути до часове, години, дори и доживотно. Тенденцията на предсърдното мъждене е да хронифицира. Хроничното предсърдно мъждене води до малко увеличение на риска от смърт

Предсърдното мъждене е често асимптоматично и само по себе си не е животозастрашаващо, но може да доведе до палпитации, синкоп, гръдна болка или конгестивна сърдечна недостатъчност. Пациентите с предсърдно мъждене обикновено имат силно повишен риск от инсулт, тъй като кръвта в несъкръщаващото се предсърдие по-лесно образува тромби. Това е изключително характерно за ухото на лявото предсърдие. Повишеният риск от инсулт зависи от редица фактори, които присъстват у много от пациентите с предсърдно мъждене.

Предсърдното мъждене може да бъде лекувано с медикаменти, които или забавят сърдечната честота, или възстановяват нормалния синусов ритъм. Последният може да се възстанови със синхронизирано електрично кардиоверсио. При някои пациенти могат да се приложат хирургични или катетърни подходи. При пациентите с предсърдно мъждене често се прилагат антикоагуланти като Sintrom за предпазване от инсулт.

Етиология
Предсърдното мъждене е свързано с редица сърдечни причини, но съществуват и екстракардиални такива. ПМ е свързано с:

- хипертония
- първични сърдечни заболявания: коронарна болест на сърцето, митрална стеноза, митрална регургитация, хипертрофична кардиомиопатия, перикардит, вродени сърдечни заболявания, претърпяна сърдечна операция
- белодробни заболявания: пневмония, рак на белите дробове, белодробен емболизъм, саркоидоза
- прекомерна алкохолна консумация
- хипертиреодизъм
- отравяне с въглероден оксид
- двукамерни пейсмейкъри при наличието на нормално предсърдно-камерно провеждане
- фамилната история за предсърдно мъждене повишава риска с 30%. Това се отдава на редица генетични мутации.

Патофизиология
Морфология. Основната патологична промяна, наблюдаваща се при предсърдно мъждене, е прогресивната фиброза на предсърдията. Фиброзата се дължи главно на мъжденето, но при някои пациенти генезата може да възпалителна или генетична.

Дилатацията на предсърдията може да се дължи на почти всякаква структурна абнормалност на сърцето, която може да предизвиква покачване на вътресърдечните налягания. Тези абнормалности включват: клапна болест на сърцето, хипертония и конгестивна сърдечна недостатъчност. Всяко възпалително състояние, засягащо сърцето, може да предизвиква фиброза на предсърдията. Най-често се касае за саркоидоза или автоимунно състояние.

Дилатацията на предсърдията води до верижни реакции, които в крайна сметка довеждат до активация на ренин-ангиотензин-алдостероновата система и последващо покачване на матриксните металопротеинази и дизинтегрин, които пък от своя страна водят до предсърдно ремоделиране и фиброза, съпроводени със загуба на предсърдна мускулна маса.

Фиброзата не е ограничена само до мускулната маса и може да засегне синусовия и атриовентрикуларния възел и да доведе до синдрома на болния синусов възел.

Електрофизиология. Нормалната електропроводна система на сърцето позволява импулсът, генериран в синусовия възел, да достигне миокарда, който под тяхно влияние се съкращава.

При предсърдното мъждене правилните импулси, генерирани от синусовия възел са "заглушени" от бързи случайно генерирани елекртически заряди, изхождащи от по-големи области на предсърдната тъкан, често локализирани до белодробните вени.

Липсата на организиран електрически импулс при предсърдното мъждене води до липса на предсърдна контракция и стагнация на кръвта в предсърдието и повишава риска от тромбообразуване, особено в ухото на ляво предсърдие.

Синусов ритъм	Предсърдно мъждене

Фиг 1.

Класификация
Американската кардиологична асоциация, Американският кардиологичен съюз и Европейската кардиологична общност препоръчват следната проста класификация на предсърдното мъждене:

Новодиагностицирано предсърдно мъждене - само един диагностициран епизод
Пароксизмално предсърдно мъждене - повтарящи се епизоди с продължителност до 7 дни
Персистиращо предсърдно мъждене - повтарящи се епизоди с продължителност над 7 дни
Перманентно предсърдно мъждене - дългосрочен епизод

Всички пациенти с предсърдно мъждене първоначално се класифицират в първата категория. Тези пациенти могат да не са или да са имали предишни незасечени епизоди. Ако първият засечен епизод има продължителност под 7 дни, а по-късно настъпи нов, то тогава предсърдното мъждене е пароксизмално. Всички пациенти в тази категория имат епизоди с продължителност до 7 дни, като в повечето случаи пароксизмалните епизоди се терминират в рамките на 24 часа. Ако епизодът трае над 7 дни, вероятността за самотерминирана е малка и такова предсърдно мъждене е персистиращо. В такъв случай епизодът може да се прекрати чрез кардиоверсио. Ако не се опита кардиоверсио или последното е неуспешно и епизодът имат дългосрочна продължителност, то тогава такъв пациент е с перманентно предсърдно мъждене

Епизодите с продължителност под 30 секунди не могат да бъдат класифицирани чрез тази система. Последната не важи и за случаи, когато предсърдното мъждене е вторично състояние и е следствие на някакво подлежащо първично състояние.

Признаци и симптоми
Предсърдното мъждене обикновено се съпровожда от симптоми свързани с бързата сърдечна дейност. Бързата и неправилната сърдечна дейност се може да се усеща от пациента като сърцебиене, нетолеранс към натоварване и в някои случаи ангина пекторис. При редица пациенти могат да се наблюдават конгестивни симптоми - задух и оток. Понякога аритмията се диагностицира на фона на инсулт или преходна исхемична атака. Не е рядкост пациентите да разберат за предсърдното си мъждене на рутинен профилактичен преглед, тъй като мъжденето може да е асимптоматично.

Тъй като повечето случаи на предсърдно мъждене са следствие на различни медицински проблеми, наличието на гръдна болка или ангина, симптоми на хипертироидизъм (загуба на тегло и диария) и симптоми, сочещи към белодробно заболяване, би било индикативно за подлежащото състояние. Прекараният инсулт, хипертонията, диабетът, сърдечната недостатъчност и ревматизмът биха били индикатори за риска от усложнения на даден пациент с предсърдно мъждене.

Диагноза
Изследването на предсърдното мъждене включва диагноза и определяне на произхода на аритмията, както и нейната класификация. Задължителните изследвания при пациентите с предсърдно мъждене включват: анамнеза, физикално изследване, ЕКГ, трансторакална ехокардиография и пълна кръвна картина. При високорискови пациенти могат да се извършат и велотест, стрес тест, рентгенография на гръден кош, трансезофагеална ехокардиография и др.

Характерна находка на ЕКГ е липсата на Р-вълни с наличието на дезорганизирана електрична активност на тяхно място, както и неравномерни R-R интервали поради неправилното провеждане на импулсите до камерите.



фиг.2: Предсърдно мъждене (горе) и липсата на Р-вълна, която нормално се вижда на ЕКГ при нормален синусов ритъм  (долу)

Ултразвуковото изследване на сърцето може да идентифицира клапно нарушение(което увеличава риска от инсулт). Чрез първото може да се измерят размерите на лявото и дясно предсърдие (като по този начин може да се определи вероятност предсърдното мъждене да еволюира в перманентно), левокамерния размер и функции, пиковото деснокамерно налягане (белодробна хипертония), наличието на левокамерна хипертрофия или перикардиално заболяване.

Значителното увеличаване на двете предсърдия е свързано с по-голяма продължителност на предсърдното мъждене. Трансезофагеалната ехокардиография се използва за изследване за наличието на тромби в ухото на ляво предсърдие.

Лечение
Главните цели при лечението на предсърдно мъждене са да се предотврати временната циркулаторна нестабилност и инсулт. За постигането на първата цел се използват два подхода: контрол на честотата и контрол на ритъма. За превенция на инсулта се прилага антикоагулация. Кардиоверсио се прилага при новооткрито предсърдно мъждене (в рамките под 48 часа) и хемодинамична нестабилност. Ако контролът на честотата и ритъмът не могат да бъдат поддържани с медикамент или кардиоверсио, може да се приложи аблация.

Контролът на честотата срещу контрола на ритъма
Предсърдното мъждене може да предизвика доста неприятни симптоми: сърцебиене, ангина, бърза умора. Освен това то може да доведе до форма на сърдечна недостатъчност, наречена тахикардноиндуцирана кардиомиопатия. Последната значително повишава морбидността и смъртността.

Има два основни подхода за контрол на тези симптоми: контрол на честотата и контрол на ритъма. При контрола на честотата целта е да се намали сърдечната честота в рамките на нормалното (между 60 и 100 удара в минута). При контрола на ритъма се цели възстановяване на нормалния синусов ритъм. Проучванията сочат, че първият подход е най-приложим при хронично предсърдно мъждене, докато ритъмният - при новодиагностицирано предсърдно мъждене.

Контролът на честотата се извършва с медикаменти, намаляващи провеждането на нивото на синоатриалния възел:

- бета-блокери (metoprolol, atenolol, bisoprolol)
- сърдечни гликозиди (digoxin)
- блокери на калциевите канали (diltiazem или verapamil)
При пациенти с противопоказания за по-горните медикаменти може да се използва и amiodarone, който има AV-блокиращи ефекти (особено при интравенозно приложение)

Контролът на ритъма включва кардиоверсиото, което може да е електрично или медикаментозно.

- електричното кардиоверсио цели възстановяване на нормалния синусов ритъм чрез електрически шок
- медикаментозното кардиоверсио се извършва с медикаменти като amiodarone, dronedarone, procainamide, ibutilide, propafenone или flecainide.

Главният риск при кардиоверсиото е емболизмът, затова кардиоверсиото не трябва да се извършва без адекватна антикоагулация при пациенти с предсърдно мъждене с давност над 48 часа. Кардиоверсио може да се извърши след направена трансезофагеална ехокардиография или проведена антикоагулация с продължителност 1 месец.

Антикоагуланите, които се използват при предсърдно мъжене са:

- acenocoumarol (Sintrom, Novartis)
- aspirin
- clopidogrel
- heparin (при остра антикоагулация)

Автор на използваните картинки: J. Heuser

www.doctorbg.com