► Обща информация

Запекът е често срещен проблем на храносмилателната система, който се характеризира с трудно и намалено придвижване на изпражненията в червата. Честотата на чревните движения при здравите индивиди варира, но най-често е в границите на 3 движения на ден до 3 движения на седмица.

Правило е, че при спиране на чревния пасаж в продължение над 3 дни, чревното съдържимо се втвърдява, което се съпровожда с трудности, дори болка при по време на дефекация. Втвърдяване може да се наблюдава дори и при по-малки интервали между чревните движения. Чувството за непълна дефекация също може да се причисли към запека.

Съществуват редица грешни схващания относно запека. Според едно от тях при здравия човек се наблюдава поне едно чревно движение на ден, а друг мит твърди, че изпражненията в дебелото черво могат да бъдат абсорбирани от организма. Всъщност това не е точно така, повечето проблеми са свързани с разграждането на изпражненията от бактерии и образуването на газове, които създават усещането за подут корем. Тези митове носят на фармацевтичната индустрия милиарди долари годишно. Реално, употребата на лаксативи (разхлабващи средства) много често не е необходима, а редовното им приложение може да доведе до зависимост.

• Типове изпражнения (вж. таблицата по-горе)

- тип 1: малки твърди бучки, подобни на ядки
- тип 2: подобни на наденица изпражнения, но с твърди бучки
- тип 3: подобни на наденица с шуплест строеж
- тип 4: подобни на тънка наденица или змия с мека консистенция
- тип 5: меки капки с ясни ръбове, лесно преминават през червата
- тип 6: пухкави изпражнения с неясни граници
- тип 7: водни изпражнения

Тип 1 и 2 са характерни при запек!

► Опасен ли е запекът?

Само по себе си състоянието не сериозно. Въпреки това, запекът може да признак или единственият симптом на сериозно заболяване като колоректален карцином (рак на дебелото черво и ректума).

Запекът може да доведе до усложнения като хемороиди - поради повишените усилия за евакуация на фекалната маса, или фисури - поради разпъването на сфинктерите от твърдите изпражнения. И в двата случая може да се наблюдава кървене, което се вижда като капчици кръв върху изпражненията. За разлика от този вид кървене, мелената, която в повечето случаи е опасно и животозастрашаващо състояние, се проявява като черни, лъскави кашави изпражнения.

Фисурите могат да бъдат доста болезнени и да влошат още повече запека. При малки деца и възрастни може да се наблюдава заклещване на изпражненията, което се съпровожда със загуба на контрол при дефекцията и преминаването на по-течни фекални маси покрай мястото на заклещването.

Напъването може да доведе до излизането на ректалната лигваца извън ануса - състояние, известно като ректален пролапс. Пролапсът може да доведе до секреция на мукус, при която често се изцапва бельото. При деца мукусът може да признак на кистична фиброза.

► Симптоми

Някои от симптомите бяха споменати по-горе:

- изпражненията са твърди, а придвижването на чревното съдържимо е трудно и често болезнено

- намалени позиви за дефекация

- хемороиди и фисури, които сами по себе си също са болезнени

- в по-късни етапи се наблюдава раздуване на корема, често съпроводено със спазми. Чревната перисталтика е усилена

Дефиницията на запека включва следните точки:

- редки чревни движения (по-малко от три пъти седмично)
- трудност при дефекация (силно напъване при над 25% от чревните движения или субективно усещане за твърди изпражнения
- чувство за непълна дефекация

При тежки случаи (фекално заклещване) могат да се наблюдават симптомите на чревно запушване: повръщане, болезнен корем и парадоксална диария - течни изпражнения от тънкото черво заобикалят запушващата фекална маса в дебелото черво.

► Диагноза

Диагнозата се базира на симптомите, описани от пациента. Чревните движения са трудни, пациентът има чувство на твърди изпражнения. Много често има подуване и болка в корема, чувство за непълна дефекация.

При разпит на пациента относно спазвания хранителен режим, често се докладва нисък прием на фибри или течности. При възрастни констипацията може да е следствие на заседналия начин на живот. Констипацията може да се яви като страничен ефект на лекарство (особено антидепресанти или опиати). В редки случаи може да става въпрос за хипотиреодизъм.

Физикалните изследвания включват палпация на коремната област и ректално туширане. Образните изследвания включват рентгенография, ако се подозира чревна обструкция (запушване). Рентгеновата снимка може да разкрие заклещена фекална маса в дебелото черво и да потвърди или отхвърли други възможни причини за запека.

Хроничният запек (наличие на симптоми повече от 3 месеца, поне 3 дни в месеца ), съпътстван с абдоминален дискомфорт, често е диагностициран като синдром на дразнимото черво (irritable bowel syndrome (IBS)) при липса на друга явна причина.

► Причини

Основните причини за развитието на запек са:
• Втвърдяване на фекалиите
- недобро сдъвкване на храната
- недостатъчен прием на фибри
- дехидратация, независимо по каква причина
- употребата на диуретици и препрати съдържащи желязо, калций и алуминий

• Парализа или забавяне на пасажа, при което перисталтиката е намалена или липсваща
- хипотироидизъм (намалена функция на щитовидната жлеза)
- хипокалемия
- травми и увреждания на аналния сфинктер
- някои медикаменти като лоперамид (loperamide), опиоди (кодеин морфин) и трициклични антидепресанти.
- тежки системни заболявания
- остра порфирия (рядко наследствено заболяване)
- отравяне с олово

• Дисхезия (обикновено резултат на потиснатата дефекация)
• Констрикция, при която част от дебелото черво или ректума е стеснена или блокирана
- стеноза (стриктури)
- дивертикулит
- тумори (както на самото черво, така и на заобикалящите тъкани и органи)
- чуждо тяло

• Психосоматична констипация (запек), която се дължи на стрес, безпокойство
- функционална констипация
- IBS с преобладаваща констипация, характеризиращ се с комбинация от констипация и коремна болка/дискомфорт

• Спиране на тютюнопушенето

• Коремни хирургични интервенции

• Спастичен синдром на тазовия под (диссинергия на аналния сфинктер) - силна контракция на външния анален сфинктер по време на напъване (обикновено по време на дефекация). По-често е срещан при жени и е свързан със сексуална злоупотреба)

• Бременност

► Запек при деца

Запекът е чест при децата и може да е свързан с всяка една от причините, изброени по-горе. В малък брой деца, констипацията може да е следствие на физични проблеми. Децата с такива дефекти като липсата на нормална инервация в части от червата, аномалии в гръбначния мозък, дефицит на щитовидната жлеза, умствено изоставане, наследствени метаболитни нарушения, често страдат от запек.

При децата много по-често се наблюдават фисури, които са свъзани с болка и кървене. Използването на чужда тоалетна също може да стои в генезата на запека при децата. Запек може да се наблюдава и при емоционален стрес и проблеми в училище.

► Запек при възрастни (над 60 години)

Възрастните хора имат 5 пъти повишен риск от по-младите за развитие на запек. Лошото хранене, недостатъчният прием на течности, липсата на физическа активност и употребата на някои медикаменти стоят в основата на този повишен риск. При някои възрастни констипацията всъщност самовнушение, илюзорно заболяване. В случая трябва да се поговори с пациента и той да бъде убеден, че не страда от запек.

► Лечение

Лечението на запека се състои в използването на разхлабителни средства, които варират от промяна в хранителния режим до типични разхлабителни медикаменти.

Някои зеленчуци, плодове и храни могат да доведат до излекуване на запека. Те действат разхлабително, ефективността е различна.

Някои от тези храни включват: бадеми, алое вера, ябълков сок, банани, цикория, шоколад, кокос, кафе, цвекло, пилешки бульон, глухарче, фурми, сушени кайсии, градинска жлъчка, смокини, грозде, горещ чай с лед, манго, меласа, маслини, папая, праскови, круши, ананас, сливи, сини сливи, орехи и др.

Обем-формиращи агенти.
Място на действие: в тънкото и дебело черво
Начало на действие: 12 - 72 ч след приемане
Примери: метилцелулоза, поликарбофил, фибри, ябълки, метамуцил

Тези агенти водят до задържане на повече вода в изпражнението и до формирането на емолиентен гел. Така се улеснява перисталтичното придвижване на фекалните меси. Тези агенти трябва да се приемат с много вода. Най-безопасни са спрямо останалите типични разхлабителни средства и могат да се приемат за поддържане на нормалните чревни движения.

Фекални омекотители / сърфактанти
Място на действие: тънко и дебело черво
Начало на действие: 12-72 ч. след прием
Примери: Docusate

Този тип разхлабители водят до проникване на вода и мазнини в изпражненията, което води до улесняване на тяхното придвижване. Повечето лекарства от тази група бързо водят до развитието на толеранс и стават неефективни при продължителна употреба. Тяхната сила на действие е между тази на обем-формиращите лаксативи и стимулантите.

Лубриканти / емолиенти
Място на действие: дебело черво
Начало на действие: 6-8 ч.

Този клас антиконстипационни медикаменти правят изпражненията по-хлъзгави, като улесняват придвижването на последните. Пример е минералното масло, което забавя и абсорбцията на вода в дебелото черво, като по този начин омекотява изпражненията. Минералното масло понижава абсорбцията на мастноразтворими витамини и минерали

Хидратиращи агенти (осмотици)

1. Соли
Място на действие: дебело и тънко черво
Начало на действие: 0.5 - 6 часа.
Примери: дибазичен натриев фосфат, магнезиев цитрат, магнезиев хидроксид (магнезиево мляко), магнезиев сулфат (английска сол), монобазичен натриев фосфат, натриев бифосфонат

Солните лаксативи привличат и задържат водата в лумена на червото, като повишават интралуменния обем и омекотяват фекалиите. Водят до освобождаването на холецистокинин, който стимулира резорбцията на мазнини и протеини. Солните разхлабители могат да предизвикат електролитни нарушения. Смята се, че сулфатните соли са най-ефективни.

2. Хиперосмотични агенти
Място на действие: дебело черво
Начало на действие: 30 мин. - 3 часа.
Примери: глицеринови свещички, сорбитол, лактулоза, полиетиленгликол

Лактулозата има осмотичен ефект, на който се дължи задържането на вода в дебелото черво. pH се понижава, а чревната перисталтика се увеличава. Лактулозата се прилага при портална енцефалопатия. Глицериновите свещички действат хиперосмотично, но натриевият стеарат води до локално дразнене на червото.

Разтворите, съдържащи полиетиленгликол и електролити (натриев хлорид, натриев бикарбонат, калиев хлорид и понякога - натриев сулфат), се използват за чревна иригация - процес, чиято цел е приготвяне на червата за хирургична интервенция или колоноскопия, както и за лечението на някои видове отравяния. Търговските имена на тези разтвори включват: GoLytely, GlycoLax, CoLyte, NuLytely и др.

Стимуланти / иританти.
Място на действие: дебело черво
Начало на действие: от 15 мин до 6-8 часа
Примери: Каскара саграда, фенолфталеин, Bisacodyl (Dulcolax, Fleet, Alophen, Correctol), сена, алоин (алое вера), рициново масло, Микролакс, Tegaserod (агонист на 5-HT4 рецепторите в ентеричната нервна система; внимание: сърдечносъдови странични ефекти)

Тези агенти стимулират перисталтичните движения и могат да бъдат опасни при някои обстоятелства. Дългосрочната им употреба може да доведе до катарален колон. Стимулантните разхлабителни действат върху лигавицата на дебелото черво, нервния плексус, като повлияват водната и електролитна секреция. Те имат най-силно действие сред всички разхлабителни средства и трябва да бъдат използвани само в екстремни условия.

Физическата активност, промяната на начина на живот (хранителен режим стрес) също могат да се причислят към лечебните подходи за терапията на запека.

Клизмата се използва за стимулиране на механичната активност на червата, но най-голяма ефективност се наблюдава при фекалии в ректума, като с отдалечаване на масите от ректума, тя е по-неефективна

www.doctorbg.com