Барбитуратите са първите използвани седативно-хипнотични медикаменти. Докато в миналото, те често са били обект на злоупотреба, сега те са почти изцяло заменени от бензодиазепините, което доведе до спад в отравянията с барбитурати.

• Действие
Барбитуратите се свързат с ГАМК*-чувствителни йонни канали в централната нервна система, което води до повишаване на инфлукса на хлорни йони в клетката и хиперполяризиране на постсинаптичния неврон.

ГАМК и глицинът са основните инхибиторни медиатори в централната нервна система. Барбитуратите потенцират ГАМК-медиираните хлоридни токове. Те инхибират невроналната деполяризация като потенцират и удължават действието на ГАМК. Във високи дози барбитуратите стимулират ГАМК А рецепторите в отсъствие на ГАМК. Те блокират глутаматните рецептори в ЦНС. (Глутаматът е силен възбуден медиатор)

Барбитуратите могат да бъдат групирани в дългодействащи и краткодействащи агенти (ултракратко, кратко и среднодълго действащи) В сравнение с дългодействащите, краткодействащите агенти имат по-добра липидна разтворимост, по-добро свързване с белтъците и съответно по-бързо настъпващо, но кратко действие. Метаболизират се почти изцяло в черния дроб до неактивни метаболити. Дългодействащите барбитурати, които са с по-слаба липидна разтворимост, се натрупват по-бавно тъканите и се екскретират главно чрез бъбреците в активно състояние. Уринната екскреция съставлява 20-30% от клирънса на фенобарбитал (phenobarbital) и 15-42% от елиминацията на primidone - два дългодействащи барбитурата.

Краткодействащите барбитурати имат полуживор по-малко от 40 часа; за сравнение - полуживотът на дългодействащите агенти е > 40 часа. Барбитуратите стимулират цитохром P-450 и по този начин те повлияват серумните нива на медикаментите, метаболизиращи се от тази ензимна система

Ефекти върху централната нервна система
Барбитуратите действат главно върхи централната нервна система, макар че индиректно повлияват и други органи. Директните ефекти включват седация и хипноза при ниски дози. Липофилните барбитурати, като тиопентал (thiopental) предизвикват бърза анестезия поради способността им да проникват бързо в мозъчната тъкан. Барбитуратите имат антиконвулсивна активност, тъй като хиперполяризират клетъчните мембрани, затова се използват при лечение на епилепсия

Ефекти върху дихателната система
Барбитуратите могат да предизвикат потискане на дихателния център в продълговатия мозък и по този начин - дихателна депресия. Най-податливи са пациентите, страдащи от ХОББ. Смъртта след приемането на големи количества барбитурати настъпва вторично следствие на дихателна недостатъчност

Ефекти върху сърдечносъдовата система
Барбитуратите действат потискащо върху вазомоторните центрове в продълговатия мозък и последваща сърдечносъдова депресия. Най-уязвими са пациентите със сърдечна недостатъчност. При високи дози се нарушават сърдечната съкратимост и съдовият тонус и може да настъпи колапс.

• Морбидност/смъртност

Смъртността, свързана с отравянето с барбитурати не е висока, но последното често предизвиква усложнения - пневмония, остър респираторен дистрес синдром, шок, хипоксия и кома.

• Симптоми.
Пациентите с барбитуратно отравяне имат следните симптоми:

Неврологични:
- летаргия
- кома
- хипотермия
- намален зеничен рефлекс на светлина
- нистагъм (бързи и ритмични движения на очните ябълки)
- страбизъм (кривогледство)
- вертиго (световъртеж)
- забавена реч
- атаксия (некоординирани движения)
- отслабени дълбоки сухожилни рефлекси

Психиатрични
- засягане на мисловната дейност (проблеми с паметта, преценката, трудно съсредоточване), делириум.
- раздразнителност
- агресивност
- параноя

Дихателни
- потискане на дишането
- апнеа (спиране на дишането)
- хипоксия
- остър респираторен дистрес синдеом

Сърдечносъдови
- тахикардия
- брадикардия
- понижение на кръвното налягане
- диафореза (обилно изпотяване)
- шок

От страна на храносмилателната система
- намалена чревна перисталтика

Кожа
- барбитуратни пришки (мехури) - булозни лезии по ръцете, дупето и колената - картинка



Мутагенност
- Барбитуратите предизвикват черепни и лицеви деформации, както и умствена изостаналост

• Диференциална диагноза

- отравяне с алкохол
- депресия и суицидност
- енцефалит
- хипогликемия
- хипотермия
- хипофункция на щитовидната жлеза и микседемна кома
- педиатрични инфекции на пикочните пътища и пиелонефрит
- кардиогенен шок
- хеморагичен шок
- отравяне с бензидиазпени
- отравяне с карбамазепин
- отравяне с въглероден оксид
- отравяне с клонидин (Clonidine)
- отравяне с циклични андидепресанти
- отравяне с гама-хидроксибутират
- отравяне с невролептици
- енцефалопатия
- травма на главата

• Лечение

Трябва да се поддържа проходимостта на дихателните пътища, адекватно дишане и циркулация. Уверете се, че пострадалият диша еднакво и от двете страни (вляво и дясно) и че не е с ниско кръвно налягане. Интубация, ако пациентът има голяма степен на потиснато съзнание и хипоксия. Трябва да се приложи допълнително кислород и да се постави венозен източник. При хипотония се правят вливания.

При всички пациенти с променен умствен статус и съзнание се прилага налоксон (naloxone) 2 mg IV.

Лечение в спешното отделение: Лечението на пациенти с отравяне с барбитурати е предимно поддържащо. Трябва да се осигури нормално снабдяване с кислород - при необходимост се прави интубация. Необходимо е поставянето на венозен източник и поставянето на оксиметър за измерване на сатурацията. От значение е проследяването на кръвната глюкоза.

При всички пациенти с променен умствен статус и съзнание се прилага налоксон (naloxone) 2 mg IV.

Да се измери ректалната температура с цел установяване на евентуална хипотермия. Ако пациентът е хипотермичен трябва да се направи постепенно затопляне (с цел избягване не бърз спад в артериалното налягане). Трябва да се предприеме агресивна терапия с течности (при хипотензии, хиповолемичен шок) Инициира се терапия с пресори (норадреналин, допамин), ако шокът продължава или се влошава.

► Деконтаминация на гастроинтестиналния тракт. След осигуряване на дихателните пътища и хемодинамична стабилизация, трябва да се проведе деконтаминация на гастроинтестиналния тракт. Тя се извършва с активен въглен, приет орално или чрез назогастрална сонда. Индуцирането на повръщане е противопоказано поради повишен риск от аспирация в дихателните пътища.

Активен въглен. Активният въглен намалява абсорбцията на бабритуратите, като адсорбира медикамента Многократно му прилагане нарушава ентерохепаталния кръговрат и подобрява елиминацията на агента чрез преминаването му от ентероцитите в лумена на червото.

Доза при възрастни: 1 g/kg орално; може да се повтори след 2-4 часа с 1/2 доза
Доза при деца: 1 g/kg PO (обикновено 12.5-25 g)

Противопоказания. Документирана свръхчувствителност; отравяне или предозиране с минерални киселини и основи; незащитени дихателни пътища.

Активният въглен не е ефективен при отравяния с етанол (етилов алкохол, етилов спирт), метанол (метилов алкохол, метилов спирт) и железни соли.

► Алкализация на урината. Алкализацията на урината ускорява елиминирането на phenobarbital и други дългодействащи барбитурати. Високата pKa (7.2) на фенобарбитала и неговата добра развторимост и бавен чернодробен метаболизъм позволяват по-голямата му екскреция чрез бъбреците. Уринната елиминация може да ускори чрез инфузия на глюкоза и натриев бикарбонат 200-300 cc/h.

Натриев бикарбонат. Целта е да се поддържа pH на урината > 7.5 и уринна екскреция >2 cc/kg/h. Трябва да се следи артериалното или венозното pH; pH > 7.55 може да доведе до усложнения.

Доза за възрастни и деца: 1-2 mEq/kg IV първоначално струйно, после капково - 1000 cc 5% разтвор на глюкоза с 100-150 mEq бикарбонат.

Противопоказания: свръхчувствителност, алкалоза (pH>7.5), хиперволемия, тежка хипернатриемия, хипокалциемия, тежък белодробен оток, неизяснена абдоминална болка

Взаимодействия: Алкализацията на урината може да намали нивата лития, тетрациклините, метотрекасата и салицилатите и да повиши нивата на амфетамина, псевдоефедрина, анорексантите, mecamylamine, ephedrine, quinidine и quinine

Внимание. Нивата на серумния калий трябва да са >4 mEq/L, тъй като алкализация на урината не може да настъпи при наличие на хипокалиемия. Натриевият бикарбонат може да предизвика алкалоза, намаление на плазмените нива на калия и калция и хипернатриемия. С внимание при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, цироза, оток, употребана на кортикостероиди или бъбречна недостатъчност. Да се избягва извънсъдовото приложение - опасност от некроза

* - Гама-аминомаслена киселина

www.doctorbg.com