От Американската асоциация на семейните лекари издадоха нови препоръки за диагноза и лечение на острия панкретит, дефиниран като обратим възпалителен процес на панкреаса.

Острият панкреатит може да се прояви като изолиран пристъп или рекурентно. Настъпва следствие на различни причини и може да варира по тежест от лек до тежък и животозастрашаващ. Някои пациенти се нуждаят от кратка хоспитализация, докато други могат да бъдат в много тежко общо състояние с мултиорганна дисфункция, изискваща интензивни грижи.

Холедохолитиазата и дългосрочната прекомерна консумация на алкохол са най-честите рискови фактори за развитието на остър панкреатит. Смъртността е под 1% при леките и 10-20% при тежките случаи на остър панкреатит, като зависи от наличието на стерилна срещу инфектирана некроза. Въпреки че острия панкретит може да бъде ограничен в панкреатичната тъкан, той може да засегне и околните тъкани, както и по-далечни органи.

Най-често използваните диагностични методи за острия панкреатит са изследванията на серумната амилаза и липаза. Някои други биомаркери като възпалителните медиатори и трипсиногените също имат диагностично значение.

Системите за градиране на тежестта на острия панкреатит са следните:

• Критериите на Ranson
• Системата за оценяване на Imrie
• APACHE II скалата
• КТ индекс на тежестта

Класификацията на тежкия остър панкреатит на Атланта е широко използван в САЩ за сравняване на тези системи и за стандартизиране на клиничните проучвания.

Новите постижения в диагностицирането на острия панкреатит - ендоскопска ултрасонография, магнитно-резонансна холангиопанкреатография, улесняват диагностицирането на заболяването, неговите причини и усложнения.

За най-добри клинични резултати ентералното хранене е за предпочитана пред парентералното. В момента текат клинични проучвания, целящи да установят ролята, селекцията и оптималния срок на прилагане на антибиотиците при пациенти с инфекциозна некроза.

Ето някои ключови препоръки за третиране на острия панкреатит

⇒ Ентералното хранене е еднакво или по-ефективно от парентералните при пацинети с тежък панкреатит

⇒ При пациентите с повишен риск от билиарен сепсис, обструкция или влошаваща се или персистираща жълтеница е препоръчително извършването на спешна ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

⇒ Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография е полезна и за идентифицирането на по-редки причини за развитите на панкреатита - дисфункция на сфинктера на Оди, pancreas divisum (две отделни жлези със самостоятелно изливане в дуоденума) и стриктури на панкреатичните канали.

⇒ Контрастна компютърна томография е полезна при диагностицирането на острия панкреатит

⇒ Все още не ясно дали антибиотиците подобряват преживяемостта при пациенти с некротичен панкреатит.

Субективните симптоми, сочещи към диагнозата остър панкреатит, включват: остро начало, постоянна и интензивна епигастрална абдоминална болка, ирадиираща към гърба и съпроводена с гадене и повръщане. Медицинската история може да показва хроничен алкохолизъм и/или жлъчнокаменна болест.

Обективните признаци, характерни за леките форми на остър панкреатит са: умора, фебрилитет, тахикардия и/или лека епигастрална хиперчувствителност

Когато острият панкреатит е тежък, се наблюдават повишена епигастрална чувствителност и абдоминална дистензия, липса на чревни перисталтични звуци, системни признаци на хипотензия, възможен шок, иктер, както и белодробни находки - хрипове, оток.

Лабораторните резултати, сочещи остър панкреатит са: повишени серумни и/или уринни нива на панкреатичните ензими (амилаза, липаза, C-реактивен протеин, трипсиноген-активиращ пептид). Други тестове, които биха били полезни, са чернодробни функционални тестове, калций, триглицериди, албумин, пълна кръвна картина, газов състав на артериална кръв, глюкоза

Образните техники, които могат да се използват за диагностициране на заболяването са: ултрасонографията, контрастната КТ, ЯМР, магнитно-резонансна холангиопанкреатография или ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография при суспекция за камъни в жлъчните пътища.

Диференциалната диагноза на острия панкреатит включва: краткосрочна или дългосрочна алкохолна консумация, жлъчни камъни, пептична язва, перфорирала язва, ранен апендицит, чревна обструкция и мезентериална тромбоза. Някои медикаменти също могат да имитират острия панкреатит. Други възможни състояния са: хипертриглицеридемията, хиперкалциемията, инфекция, посттравматично увреждане, бременност, белодробни, бъбречни или сърдечносъдови заболявания.

Споменатите по-горе скали и индекси могат да бъдат използване за измерване на тежестта на острия панкреатит. За лека форма се говори при <3 точки по критериите на Ranson, < 8 по APACHE II скалата и <7 по КТ индексна на тежестта. За тежките форми на остър панкреатит съответните точки са: >3, >8 и >7

Лечението на леките форми на острия панкреатит включва: агресивна рехидратация с физиологичен разтвор, съдържащ декстроза - 1л/час, до възстановяване на нормална диуреза; прилагане на морфин с цел болкоуспокояване и възстановяване на ентералното хранене след облекчаване на болката и нормализиране на лабораторните резултати. Необходимо е мониториране на хемодинамичните и лабораторни величини.

Третирането на тежките форми на острия панкреатит налагат настаняването на пациента в интензивно отделение. През първите 48 часа не трябва да се поема нищо през устата. Други мерки, които могат да бъдат приложени, са агресивна рехидратация, нутритивно поддържане (за предпочитане ентерално) и прилагане на морфин.

При подозрение за холелитиаза и обструктивна жълтеница, трябва да бъде приложена ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Трябва да се идентифицира или изключи панкреатична или перипанкреатична некроза. При съмнение за възможна инфекция трябва да се назначи антибиотична терапия. Консултацията с гастроентеролог, хирург и/или специалист, занимаващ се с образна диагностика, би била от полза.

Голяма част от клиницистите смятат, че е необходим покой на панкреаса, и затова назначават тотално парентерално хранене. Изследвания сочат обаче, че тоталното ентерално хранене има предимство пред парентералното при пациенти с тежък остър панкреатит.

www.doctorbg.com