Evidence-based подход към диагнозата и лечението на хроничната кашлица 27 април 2008
Хроничната кашлица (продължаваща повече от 8 седмици при възрастни и 4 седмици при деца) е доста често състояние, срещащо се при 10-20% от възрастната популация. Кашлицата има важна физиологична роля в защитните реакции при човека, тъй като тя допринася за почистването на секретите и чуждите тела от дихателните пътища. При някои пациенти, кашлицата е неадекватно силна и честа и може да доведе до влошаване на качеството на живот.
Наскоро бяха публикувани нови препоръки за изследването и лечението на хроничната кашлица. Новият гайдлайн се основава на трите водещи причини на хроничната кашлица при възрастни: постназална носна секреция, астма и гастроефазогеална рефлуксна болест (ГЕРБ). Той включва важни аспекти в диагностицирането и лечението на състоянието при деца. Препоръките отчитат резултатите на редица клинични проучвания - най-вече нерандомизирани и ретроспективни. Избрани са проучвания, включващи възрастни с хронична кашлица, при които се е наблюдавало оздравяване след диагнозата и лечението на най-честите причини: астма, ГЕРБ и кашличен синдром на горните дихателни пътища (постназална секреция). Проучвания при деца поддържат подхода, при който се различават суха и влажна кашлица, както и задълбочено изследване на всеки специфичен симптом, сочещ съпътстващо хронично заболяване.
Авторите на гайдлайна препоръчват третирането на хроничната кашлица чрез използване на анатомичен диагностичен протокол, като трябва да се наблегне на локализацията на аферентните краища на вагусовия нерв. При повечето пациенти този подход води до успешно излекуване на кашлицата.
При пациенти без явна причина за кашлицата, трите най-чести причини са: кашличен синдром на горните дихателни пътища, ГЕРБ и астма. При възрастни пациенти непушачи с нормална рентгенова находка авторите на гайдлайна препоръчват извършването на следните тестове и лечебни меропиятия, носочени към различните причинители на хроничната кашлица.
• кашличен синдром на горните дихателни пътища (постназална секреция [postnasal dripping]): лекуване на специфичната причина, а ако не може да бъде открита такава - емпирично лечение с интраназални кортикостероиди, антихистамини от първо поколение и деконгестантни
• гастроефазогеална рефлуксна болест (ГЕРБ): емпрично лечение с антирефлуксна терапия; ако няма подобрение, се препоръчва pH тест, графия на хранопровода и манометрия.
• астма: барометричен и бронхопровокиращ тест; емпирична терапия с инхалационни кортикостероиди и левкотриенни модификатори или системни стероиди.
• неастматичен еозинофилен бронхит: тест за еозинофили в храчката, лечение с инхалационни стероиди
• кашлица следствие на употреба на ACE-инхибитори: да се спре употребата на ACE-инхибитори; мониториране за подобрение в продължение на 3 месеца.
• кашлица, свързана с външни фактори: да се прекрати експозицията на дразнещия агент
• супуративна болест на дихателните пътища: диагностициране чрез бронхоскопия и лечение с антибиотици
• белодробни тумори: ако има съмнения въперки нормални КАТ и рентгенографски находки, да се приложи бронхоскопия.
• аспирация: внимантелно изследване на диахтелните пътища; лечение според находката
• тикова кашлица: консултация с психиатър
• кашлица, причинена от дразнене на аурикуларния клон на вагуса: да се премахне дразненето върху тъпанчевата мембрана
• необяснима кашлица: емпирично лечение с антитусивни медикаменти
При деца с хронична кашлица някои специфични находки могат да бъдат важни за поставянето на специфична диагноза. Сухите свиркащи хрипове сочат към астма или трахеомалация, крепитациите са релевантни за паренхимно заболяване; кашлицата с гнойна експекторация често е симптом на бронхиектазия или цистична фиброза; барабанните пръсти сочат за супуративна белодробна болест; забавянето на растежа при деца може да е симптом на сериозно системно заболяване.
Хроничната кашлица е една от най-честите причини за консултации в доболничната помощ и е един от най-притеснителните за пациента симптоми. Подходът при третиране на хроничната кашлица при деца е различен спрямо този при възрастните.
Хронична кашлица при възрастни- трите най-чести причини на хроничната кашлица са синдромът на постназалното течене (postnasal drip sindrome[PDS]), астмата и ГЕРБ
- при снемането на анамнезата трябва да се имат предвид характерът, продължителността, експекторацията при кашлицата, както и симптомите, изхождащи от гастроинтестанлния тракт.
- характерът и продължителността на кашлицата няма предиктивна стойност за произхода на кашлицата
- астматичните симптоми имат позитивна предиктивна стойност - 56%, следвани от PDS симптомите - 52%, и ГЕРБ симптомите - 40%.
-инфекциозните причинители при възрастни включват
Bordetella pertussis, която допринася за 21% от случаите на хронична кашлица при възрастни; освен инфекциозни причини - тютюнопушене и фактори на околната (работната) среда.
- Физикалният преглед е полезен при диагностициране на алергичен риноконюнктивит (бледи и подути конхи), синузит (подуване и болезненост в областта на засегнатите синуси), бронхиектазия (барабанни пръсти), ГЕРБ (болки в епигаструма, heartburn - парене зад гръдната кост).
- постназалният дрипинг синдром включва вторична кашлица, свързана с алергичен ринит, неалергичен ринит, бактериален синузит или алергичен гъбичен синузит
- за лечение на алергичните прояви се препоръчват антихистамини първо поколение или кортикостероиди
- за лечение на неалергичния ринит се препоръчва употребата на назални стероиди, антихистамини, деконгестанти или антихолинергици.
- астмата може да се отхвърли или потвърди чрез тест с метахолин (100% отрицателна предиктивна стойност)
- неастматичният еозинофилен бронхит се повлиява от инхалаторни кортикостероиди (budesonide inhaler 400 µg на ден).
- за повлияване на ГЕРБ се препоръчва употребата на инхибитори на протонната помпа в продължение на 3 месеца, както и промени в начина на живот.
- ларингофарингеалният рефлукс се среща при до 10% процента от пациентите с отоларингологична симптоматика - персистираща кашлица, globus pharyngeus. За поставяне на диагноза се препоръчва ларингоскопия
- лечението се състои от 3-месечен курс инхибитори на протонната помпа и промени в начина на живот
- други причини: дисфункция на гласовите връзки, необяснима кашлица, интерстициална белодробна болест, за чиято диагноза може да се наложи КАТ
- при възрастни инфекциозните тестове трябва да включват: туберколозен тест, риноларингоскопия, сърдечни тестове и евентуално бронхоскопия.
- 7% от хроничната кашлица има само един причинител; 53% - 2 причинителя, 36% - 3 причинителя, и 4% - 4 или повече причинителя
Хронична кашлица при деца- при проучване, включващо деца на средна възраст 2,6 години, най-честата причина за хроничната кашлица била бактериалният бронхит, следван от PDS, астма и ГЕРБ.
- при децата трябва ясно да се отличи сухата (която се повлиява от инхалаторни стероиди) от влажната кашлица (която се повлиява с антибиотици,напр. Co-Amoxiclav)
- не е напълно изяснена ролята на синузита в генезата на хроничната кашлица при деца
- ако инхалаторните кортикостероиди и антибиотиците не доведат до подобрение, се препоръчва назначаването на компютърна томография и изследване за имунодефицит. цистична фиброза или инфекциозно заболяване. Риноларингоскопията и дори бронхоскопията също могат да подпомогнат диагнозата
- трябва да се идентифицира подлежаща причина, особено при деца под 6-месечна възраст.
www.doctorbg.com
