Неоваскуларната сенилна макулна дегенерация (СМД) е водеща причина за загуба на зрението на населението в напреднала възраст в развитите страни. Въпреки че неоваскуларната СМД съставлява едва 10% всички диагностицирани СМД, тя допринася за 90% от случаите на загуба на зрение, която най-често е резултат от кървене от субфовеална хороидална неоваскуларизация (ХНВ).

Преди откриването на инхибитори на съдовия ендотелен растежен фактор (СЕРФ), единствените средства на избор бяха лазерната фотокоагулация и фотодинамична терапия. Лазерната фотокоагулация често спира растежа, кървенето и ексудацията от неоваскуларизациите, но се наблюдават рецидиви, увреждане фоторецепторите и загуба на зрението. С употребата на verteporfin, фотодинамичната терапия се прилага при неоваскуларизации с относително запазване на фоторецепторите, но резултатите са незадоволителни и 30-40% от пациентите изпитват загуба на зрението.

Поради недостатъците на предишните две терапии, широко се изучават, а вече и прилагат анти-СЕРФ инхибитори. Терапията с инхибитори на съдовия ендотелен растежен фактор се утвърди като first-line в редица държави. Все пак и тази терапия има своите минуси - някои фактори като цена и дозировка компрометират лечението с тези агенти.

Проучванията и научните изследвания в момента са фокусирани върху стратегии за оптимизиране на терапията. Тези проучвания съвпадат със скорошния напредък при оптичната кохерентна томография (ОКТ). Огромни усилия се полагат, за да се определи приложимостта на ОКТ в лечението на неоваскуларната сенилна макулна дегенерация.

Първите изследвания върху ангио и васкулогенезата датират от 1983 година, когато Доналд Сенгер открива съдов пролиферативен фактор. Откриват се редица СЕРФ гени (VEGF - vascular epithelium growth factor), като VEGF-А има най-изявна роля в ангиогенезата и е таргера в съвременните анти-VEGF терапии. Освен че индуцира васкуларизация,VEGF-А повишава васкуларния пермеабилитет и е 50 000 по-активен от хистамина в причиняването на възпаление и едема. VEGF-А изоформа 165 играе основна роля в очната патологична ангиогенеза. Повишено количество на тази изоформа е открито в стъкловидното тяло, в пигментния ретинален слой и в мембраните на ХНВ при пациенти с неоваскуларна макулна дегенерация и диабетна ретинопатия.

През 2004 година Американската агенция по лекарствата и храните (FDA) одобри първи анти-VEGF медикамент - pegaptanib. Pegaptanib е РНК аптамер, който селективно инхибира СЕРФ (VEGF). През 2006 е одобрен Ranibizumab - антитяло срещу всички VEGF-A изоформи. Установява се, че агентът не само спира загубата на зрението, но и го възстановява при около 1/3 от пациентите. Друг широко използван анти-VEGF агент е bevacizumab - антитяло свързващо се към всички VEGF-A изоформи. Въпреки е предназначен за лечението на метастатичен колоректален карцином, bevacizumab придобива популярност при лечението на неоваскуларна макулна дегенерация.

Терапевтични стратегии: Инкорпориране на оптичната кохерентна томография.

Основният проблем при анти-VEGF терапията е честотата на дозиране. Въпреки отличните резултати при прилагане на ranibizumab 1 път месечно, такъв режим не е удобен, тъй като е скъп, изисква време и се наблюдават странични ефекти от инжектирането. При PIER проучването беше изследвана дозировка по следната схема: 3 пъти първия месец и после веднъж на 3 месеца в продължение на 21 месеца. Резултатите бяха смесени. След първите три дози се наблюдаваше се максимално подобрение в зрителната острота и намаляване на ретинаната дебелина, но след това при ежетримесечно приложение резултатите се влошиха. Общо взето при третираните пациенти имаше по-добър резултат в сравнение от контролите, но въпреки това резултатите са по-лоши от прилагането на медикамента веднъж месечно.

Резултатите от PIER проучването сочат, че трябва да се дефинира набор от критерии, чрез които да се определя интервала на прилагане. Редица проучвания сочат, че в изготвянето на тези критерии трябва да се използват образни техники, тъй като структурните промени при неоваскуларната макулна дегенрация, установени чрез флуорецентна ангиография (ФА) и оптична кохерентна томография, са надеждни маркери. Имайки това предвид, се провежда т.нар PrONTO проучване, целящо да намали честотата на приложение, използвайки 5 критерия, които включват ФА и ОКТ. В това проучване критериите за повторно прилагане на ranibizumab са

-загуба на повече от 5 букви от зрителната острота на таблицата ETDRS (или еквивалент на един ред от таблицата на Snellen) и макулна едема, установена чрез ОКТ

-повишена дебелина на централните части на ретината ? 100 mcm при ОКТ

-макулна хеморагия

-нова зона на хороидална неоваскуларизация, установена чрез ФА или

-задържане на течност, установено чрз ОКТ, поне 1 месец след последната инжекция.

Резултатите от PrONTO проучването са подобни на MARINA и ANCHOR проучванията - при 35% от пациентите се наблюдава възстановяване на поне 15 букви.

Друг подход е т.нар treat and extend метод, който разчита на биомикроскопските и ОКТ находките за определяне на нуждата от повторно лечение. При този подход пациентите се инструктират да дойдат на повторна визита 6 седмици след инжектирането на първите три месечни дози ranibizumab.Прилага се още една доза. Ако няма ексудативни промени, следващата визита е след 8 седмици, при която отново има преглед и инжекция. Ако има ексудативни промени, следващата визита трябва да след 4 седмици. Или най-общо, ако няма нови ексудативни промени, периодът между отделните визити се удължава с 2 седмици. Ако има промени, периодът се скъсява.

Нито едно от проучванията нe утвърждава някоя от изброените по-горе стратеги, затова за клиницистите остава сами да преценят как да подходят към всеки отделен пациент. Едно е ясно - ОКТ все повече се увтръждава като важен диагностичен и проследяващ инструмент при третирането на макулната дегенрация.

Оптичната кохерентна томография е въвдена през 1991 година. Тогава за пръв път се прави ин-витро томграфно изобразяване на перипапиларната ретина и коронарните артерии. В рамките на няколко години ОКТ се внедрява като стандарт офталмологичен диагностичен инструмент. Към настоящия момент ОКТ се използва интензивно при пациенти с СМД.

Повечето от проучванията с анти-VEGF медикаменти отчитат промени в дебелината на ретината, но все още не е установен стандарт за използване на данните от ОКТ. Повечето офталмолози мониторират пациентите, сравнявайки разликата между две последователни визите.

Въпреки добрите резултати, съществуват някои ограничения в използването на ОКТ - например за да се сравнят две изследвания, зависи от способността на пациента да фиксира погледа си по време на сканирането и уцелването на едно и също място на сканиране при всеки преглед. Самият софтуеър също оказва влияние върху измервания. Редица проучвания сочат, че при неоваскуларната СМД крайните части и границата на ретината се засягат от дегенератиени и ексудативни проблеми и често последните не се засичат или се интерпретират погрешно от софтуеъра. Това води до грешно изчисляване на дебелината.

ОКТ може да се използва за потвърждаване на наличието на ХНВ или течност. Авторите на PrONTO проучването смятат, че резултатите са щели да бъдат много по-добри, ако пациентите са били ре-лекувани в зависимост от наличието на течност. Обаче количественият анализ може да доведе до грешни заключения, тъй като наличието на течност може да се пропусне поради слаба резолюция или при сравняване на две сканирания от различни места.

www.doctorbg.com